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Endometriosis

Esterilidad o infertilidad, ¿cuál es mi problema?

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Saber si es esterilidad o infertilidad el problema que afecta a una pareja es una de las dudas que más frecuentemente afectan a las pacientes que acuden a una clínica de reproducción asistida como Clínica Tambre. En realidad, las diferencias entre esterilidad e infertilidad son más a nivel de la expresión en sí que a nivel práctico para una pareja, pero sí es cierto que técnicamente hacen referencias a problemas completamente distintos y con distintas formas de tratamiento.

¿A qué llamamos esterilidad?

Desde un punto de vista técnico, esterilidad hace referencia a aquella pareja que tiene dificultades para conseguir que llegue el embarazo. En realidad, pocas veces podemos calificar a una pareja como estéril tras hacer los estudios pertinentes, dado que es muy raro que detectemos la imposibilidad total de que una pareja pueda conseguir un embarazo. Realmente, habitualmente diagnosticamos problemas que pueden dificultar de una forma más o menos severa la gestación, pero no impedirla absolutamente. Por eso, el término que se usa en ocasiones para sustituir con  más precisión al de esterilidad es subfertilidad.

¿Qué puede producir esterilidad?

Las causas que pueden producir esterilidad en una pareja son muy diversas. Aquí podemos mencionar la posible aparición de infecciones que afecten a las trompas, enfermedades como la endometriosis que pueden afectar tanto a las trompas como a los ovarios, lesiones que afecten a los testículos y provoquen una disminución de la producción espermatozoides, etc. La verdad es que mencionar todas las posibles causas de esterilidad en una pareja sería muy prolijo y excedería el contenido de este blog. No obstante, sí debemos comentar que es fundamental  llevar a cabo un estudio dirigido a detectar todos estos problemas que puedan provocar esterilidad o subfertilidad en toda pareja que tiene problemas para conseguir la gestación.

¿Qué es la infertilidad?

Infertilidad hace referencia a aquella pareja que no tiene problemas para conseguir el embarazo  pero que estos embarazos finalizan en un aborto. Aunque es menos frecuente que el problema de esterilidad, provoca una afectación psicológica de las parejas igual o incluso mayor que el hecho de no conseguir el embarazo.

¿Qué puede producir infertilidad?

Las causas de nuevo son muy diversas y desgraciadamente no siempre conseguimos encontrarlas en todas las parejas. Las posibles causas que debemos investigar son:

  • Malformaciones uterinas. Debemos estar seguros de que la mujer no tenga ninguna malformación en su útero. Habitualmente una simple ecografía puede descartar este problema. En otros casos se hacen necesarios estudio más complejos como resonancias magnéticas, etc.
  • Alteraciones genéticas. Una de las causas más frecuentes de abortos son las alteraciones genéticas. Por este motivo cualquier pareja que ha tenido abortos de repetición debe ser sometida a un estudio genético mediante un cariotipo.
  • Alteraciones de la coagulación. Existen diversas alteraciones de la coagulación que conducen a un aumento del riesgo de sufrir abortos. Por este motivo, a todas las parejas con infertilidad se les debe hacer un estudio muy exhaustivo de todas estas alteraciones antes de afrontar una nueva gestación.
  • Alteraciones inmunológicas. También hay varias alteraciones inmunológicas que pueden provocar un aborto. Por ello siempre deben estudiarse antes de que la pareja se plantee un nuevo embarazo.
  • Alteraciones hormonales. Se debe hacer un estudio de todas las alteraciones hormonales que conducen a abortos.
  • Enfermedad celíaca. Se sabe que existe una forma de enfermedad celíaca que se descubre fuera de la infancia por presentar pocos síntomas y que se puede diagnosticar por la existencia de abortos.

Tienen tratamiento los problemas de esterilidad e infertilidad

Habitualmente sí. La gran mayoría de los problemas que provocan esterilidad o infertilidad, aunque no siempre seamos capaces de solucionar el problema, sí que tenemos diversos tratamientos muy efectivos para conseguir que el embarazo llegue y una vez que este llegue que no se detenga. No obstante, como hemos visto, resulta fundamental para conseguir el éxito que se ponga en marcha un estudio previo correcto para saber cuál es la forma ideal de tratamiento en cada caso. Para ello es importante acudir a una clínica especializada en Medicina Reproductiva como es la Clínica Tambre. Si tiene alguno de los problemas que hemos explicado aquí, le invitamos a que tome una cita gratuita en nuestro centro para que podamos asesorarle de la forma ideal de afrontar la situación y que pronto puedan alcanzar su sueño de ser padres.

Dr. Alberto García Enguídanos

Director médico en Clínica Tambre

¿Se puede ver la endometriosis en la ecografía?

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La respuesta es no, no se puede ver la endometriosis en la ecografía pero requiere de muchos matices. La laparoscopia  es la única técnica con la que se puede diagnosticar.  La endometriosis consiste en la existencia de células propias del endometrio fuera de su localización anatómica: el útero.

La ubicación más frecuente de la endometriosis, si no la única, es el ovario y, en forma de pequeños implantes, en la pelvis.

En el ovario van a dar lugar a los quistes endometriósicos, endometriomas o, más coloquialmente ‘quistes de chololate’ (llamados así porque el contenido líquido de su interior es una sustancia espesa de color marrón oscura parecida al chocolate). Estos quistes son el resultado de un foco endometriósico localizado en la superficie del ovario que es introducido hasta su interior, de tal modo que el pequeño sangrado que todos los meses produce ese grupo de células endometriales se va acumulando mes a mes hasta que llega a un volumen tal que puede verse ecográficamente. La imagen ecográfica del endometrioma es, por lo general, característica e inconfundible.

Por el contrario, los implantes endometriósicos so de muy pequeño tamaño y por lo tanto no son observables en la ecografía. Tampoco las adherencias producidas por la endometriosis, que pueden ser las responsables de las molestias o de la obstrucción de las trompas, son visibles como tales con el ecógrafo. A veces, en la exploración ecográfica, podemos apreciar lo que denominamos signos indirectos: una ubicación anormal de los ovarios o una escasa movilidad de estos, o incluso una clara fijación de estos al útero de tal forma que cuando movemos el útero con la sonda ecográfica los ovarios se mueven con él. Estos datos, y sobre todo la presencia de endometriomas en los ovarios, pueden hacernos pensar en una endometriosis pero la confirmación del diagnóstico solo puede hacerse con la laparoscopia, que además de diagnóstica es en muchos casos terapéutica.

En conclusión, si en una ecografía vemos que hay endometriomas podemos casi asegurar que también hay endometriosis, pero también puede haberla si la econografía es normal.

¿Qué es la endometriosis?

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La endometriosis es una enfermedad bastante frecuente incluso en mujeres fértiles y asintomáticas, pudiéndose encontrar entre un 3 y un 10 % de estas mujeres. Tiene una compleja base hereditaria que hace que tener endometriosis sea hasta siete veces más probable cuando también la padece la madre o alguna hermana. Herencia que influye en la alteración de los mecanismos inmunobiológicos responsable de que la menstruación retrógada no se reabsorba sino que forme implantes endometriósicos. Pero también influyen otros factores, siendo predisponentes la obesidad o el consumo excesivo de café o alcohol, mientras que el ejercicio físico regular y el tabaquismo disminuyen el riesgo. Igualmente son factores importantes la edad de la primera menstruación, la frecuencia de las reglas o el número de embarazos a término. De este modo las mujeres que tuvieron muy pronto la regla, tienen ciclos menstruales cortos y no tienen hijos poseen un riesgo mayor de desarrollar endometriosis.

Pese a lo frecuente que es esta enfermedad no es nada fácil explicar y entender qué es la endometriosis, e incluso entre los médicos son más los aspectos oscuros y desconocidos que los bien conocidos. Aunque son muchos los mecanismos propuestos para explicar su etiología, aún sigue siendo el mecanismo de menstruación retrógrada, propuesto hace ya ochenta años, el que mejor explica sus distintas características. Según esta hipótesis, en el momento de la menstruación, en el que la sangre acumulada en el interior del útero sale al exterior a través del cérvix y la vagina, parte de la sangre iría por el interior de las trompas y caería en la cavidad abdominal. Esto es algo normal y ocurre hasta en un 90 % de mujeres con trompas permeables. En ellas esta sangre se reabsorbe sin mayor problema; sin embargo, en algunas mujeres, debido a algún motivo todavía desconocido en su totalidad, algunas células endometriales presentes en el sangrado quedan ancladas en el peritoneo o superficie interna de la cavidad abdominal.

Como el resto de células endometriales, las de estos implantes endometriósicos también sangran periódicamente coincidiendo con la menstruación. Este sangrado, de escasa intensidad, pero repetitivo, acaba produciendo una reacción de fibrosis y cicatrización que hace que la zona del peritoneo donde se encuentra el implante se pegue o adhiera a la estructura con la que esté en contacto. En condiciones normales las vísceras abdominales se encuentran libres sin uniones entre ellas, permitiendo así cierta movilidad y cierto cambio de ubicación entre ellas. Al producirse las adherencias debidas a la endometriosis (igual que cuando ocurren por una infección o una cirugía previa) las distintas vísceras quedan fijas entre sí y respecto de las paredes de la cavidad abdominal, pudiendo ser la causa de molestias ginecológicas o digestivas.

La propia reacción inflamatoria en los implantes endometriósicos puede también ser causa directa de dolor pélvico, especialmente durante la menstruación, siendo característico el aumento progresivo del dolor en los sucesivos días de sangrado. Tanto la presión directa sobre los implantes endometriósicos como la movilización de vísceras fijas por las adherencias pueden ser causa de dispareunia o molestias durante el coito, algo frecuente en mujeres con endometriosis. Sin embargo, es también muy característica la falta de correlación entre la intensidad del dolor y la severidad o extensión de la enfermedad.

Por último, el sangrado en los implantes puede acumularse dentro del propio tejido  acabar constituyendo con el tiempo, regla a regla, un depósito de sangre antigua de tamaño considerable. Esto ocurre fundamentalmente en el ovario y constituye los llamados endometriomas, también llamados ‘quistes de chocolate’ porque su contenido está formado por esos acúmulos de sangre antigua que conforman un líquido oscuro y espeso parecido al chocolate.

Aunque una correcta anamnesis y exploración física pueden hacer sospechar la existencia de una endometriosis, con excepción de los endometriomas que pueden ser correctamente diagnosticados con una ecografía, las lesiones endometriósicas (tanto los implantes como las adherencias) requieren para su diagnóstico de su visión directa mediante laparoscopia. Esta técnica es además la única que permite la biopsia de las lesiones para el estudio anatomopatológico, único que confirma con certeza el diagnóstico de endometriosis.

Cómo afecta la endometriosis a la fertilidad

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Desde hace tiempo sabemos que existe una asociación estadística entre endometriosis y fertilidad. Sin embargo tardamos mucho en saber cuál era la causa y cuál la consecuencia. La esterilidad es una causa del desarrollo y agravamiento de la endometriosis y podría ser la causa única de que fuese más frecuente encontrar endometriosis en pacientes con esterilidad, donde alcanza cifras de entre un 20 y un 40 %.

Sin embargo hoy en día sabemos fuera de toda duda que la endometriosis juega también un papel importante en la disminución de la fertilidad. Un motivo evidente, nunca discutido, es el caso en el que las adherencias provocan la obstrucción de ambas trompas impidiendo el paso de los óvulos hacia el útero. Pero incluso cuando las trompas permanecen permeables la endometriosis se relaciona directamente con la esterilidad.

En ocasiones, las adherencias, aunque no obstruyan las trompas, dejan a estas o a los ovarios fijos en una situación anatómica anómala de modo que impide la correcta posición de las fimbrias del extremo de la trompa sobre la superficie del ovario en el momento de la ovulación. Al ocurrir esto el óvulo desprendido del ovario cae a la cavidad abdominal sin que pueda ser recogido por las fimbrias e introducido en el interior de la trompa.

Además los trastornos inmunobiológicos que están detrás de la formación de los implantes endometriósicos son también responsables de una pero calidad tanto de los ovocitos como del endometrio. Esto hace que la fertilidad se vea afectada en todos los casos de endometriosis, incluso cuando la laparoscopia no revele las adherencias en las trompas ni en los ovarios y es responsable también de que los tratamientos con inseminación intrauterina y, quizá también, los de fecundación in vitro tengan peores resultados en mujeres con endometriosis.

¿Es muy frecuente la esterilidad?

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Si es muy frecuente o prevalece de la esterilidad es variable según las zonas y depende lógicamente del criterio que se use para su definición. Existe la sensación de que el problema de esterilidad ha aumentado notablemente en los países occidentales en los últimos veinte años. Se ha intentado explicar este aumento al efecto de contaminantes medioambientales y a un aumento de la endometriosis o de la disminución de la calidad del semen como consecuencia del efecto estrogénico de dichos contaminantes.

Por el contrario, en estos países han disminuido en las últimas décadas de forma drástica otras causas de esterilidad antes frecuentes como la tuberculosis genital o las enfermedades de transmisión sexual. Realmente, dada la dificultad para su definición y valoración, no existe un acuerdo sobre si es cierto o no ese aumento de esterilidad. Lo que sí ha aumentado, sin duda, es la cantidad de parejas que consultan por un problema de esterilidad. Pero esta cifra depende de otros factores sociales como el retraso en la edad de inicio de búsqueda de la primera gestación, con la consecuente disminución de la fertilidad que conlleva la edad, una creciente dificultad legislativa para la adopción, o al hecho de que los tratamientos de reproducción asistida sean cada vez más eficaces, más asequibles y gocen de una mayor aceptación social.

Con todas las matizaciones anteriores y asumiendo que se trata de una cifra poco precisa y a mero interés orientativo, suele considerarse que en entre un diez y un veinte por ciento de las parejas que desean descendencia sufren un problema de esterilidad y pueden beneficiarse de los actuales tratamientos de reproducción asistida para conseguir su objetivo.