Solicitud de semen – Clínicas

  • DATOS PETICIÓN
    0
  • Fecha*de petición
    1
  • Centro de*destino
    2
  • Fecha de tratamiento*(IAD, ICSI, FIV...)
    3
  • Dirección completa*
    4
  • CIF*
    5
  • Teléfono*
    6
  • Código Postal*
    7
  • Población*
    8
  • Provincia*
    9
  • País*
    10
  • Selección de tratamiento*Técnica R.A.
    11
  • MUJER
    15
  • Identificador del paciente*
    16
  • País de residencia del/los solicitantes*
    17
  • Nacionalidad*
    18
  • Altura (en Cm.)*
    19
  • Peso (en Kg.)*
    20
  • Grupo*
    21
  • RH*
    22
  • Raza*
    23
  • Aspecto*
    24
  • Color pelo*
    25
  • Textura*
    26
  • Piel*
    27
  • Ojos*
    28
  • *
    Sin pareja
    Con pareja hombre
    Con pareja mujer
    29
  • Información complementaria*
    42
  • Deseo confirmación vía*
    43
  • *
    He pedido más veces
    Niños nacidos de nuestro banco
    45
  • 46
    • Junto con esta petición de semen de banco usted nos autoriza a llamarla/es (en el plazo de 1 año) una vez que el centro nos comunica el embarazo, para hacer el seguimiento de dicho embarazo. En el caso de que no nos autorice/n deben comunicárnoslo a través del correo ordinario, indicando su DNI y su firma.
    • El importe deberá ser abonado por transferencia bancaria al número de cuenta ES35 0081 5243 42 0001860087 (Sabadell) a nombre de Mistral Fertility Clinics, S.L. indicando su nombre completo. Asimismo deberá enviar el justificante bancario, al menos con dos días de antelación, al correo electrónico administracion@clinicatambre.com
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  • 48
  • Conforme a los establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que sus datos personales serán tratados y quedarán incorporados en los ficheros responsabilidad de la Clínica Tambre (Mistral Fertility Clinics, S.L.), con la finalidad de gestionar la prestación médica del servicio requerido, así como anteriormente indicada en el caso de que su respuesta haya sido positiva. Igualmente se le informa que Clínica Tambre trabaja con laboratorios externos, razón por la cual, el paciente da su consentimiento expreso a la cesión de sus datos a los únicos efectos imprescindibles relacionados con la finalidad propia de dichos laboratorios. De no facilitar estos datos no será posible la prestación del servicio sanitario. En todo caso, puede ejecutar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la sede del centro, sito en la C/ Velázquez, 76. 28.001, Madrid.
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