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DATOS PETICIÓN
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Fecha
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de petición
1
Centro de
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destino
2
Fecha de tratamiento
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(IAD, ICSI, FIV...)
3
Dirección completa
*
4
CIF
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5
Teléfono
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6
Código Postal
*
7
Población
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8
Provincia
*
9
País
*
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Selección de tratamiento
*
Técnica R.A.
FIV
ICSI
IAD
11
Precio IAD
*
Selección de de precio
Precio IAD (1 día): 400,00 €
Precio IAD (2 días): 500,00 €
12
Precio FIV:
350,00 €
13
Precio ICSI:
250,00 €
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MUJER
15
Identificador del paciente
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16
País de residencia del/los solicitantes
*
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Nacionalidad
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18
Altura (en Cm.)
*
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Peso (en Kg.)
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Grupo
*
A
B
0
AB
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RH
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+
-
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Raza
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Blanca
Negra
Latina
Otros
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Aspecto
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Atlético
Pícnico
Leptosómico
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Color pelo
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Negro
Castaño
Rubio
Pelirrojo
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Textura
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Liso
Ondulado
Rizado
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Piel
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Morena
Clara
Pálida
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Ojos
*
Negros
Marrones
Azulados
Verdosos
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*
Sin pareja
Con pareja hombre
Con pareja mujer
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PAREJA
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Nacionalidad
*
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Altura (en Cm.)
*
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Peso (en Kg.)
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Grupo
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A
B
0
AB
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RH
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+
-
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Raza
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Blanca
Negra
Latina
Otros
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Aspecto
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Atlético
Pícnico
Leptosómico
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Color pelo
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Negro
Castaño
Rubio
Pelirrojo
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Textura
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Liso
Ondulado
Rizado
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El importe deberá ser abonado por transferencia bancaria al número de cuenta
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indicando su nombre completo. Asimismo deberá enviar el justificante bancario, al menos con dos días de antelación, al correo electrónico
administracion@clinicatambre.com
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