Solicitud de semen para pacientes

Completa el siguiente formulario para iniciar el proceso de solicitud y facilitar la obtención de semen que cumpla con tus necesidades médicas específicas


    Información relativa a la solicitante


    Información relativa a la pareja


    Información relativa a la pareja


    • Junto con esta petición de semen de banco el centro receptor se responsabilizará de realizar y reportar el seguimiento obstétrico de cada embarazo para el control de los embarazos del Banco de Semen de Mistral Fertility Center de acuerdo con lo establecido por la LEY 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida.

    • El importe deberá ser abonado por transferencia bancaria al número de cuenta ES35 0081 5243 42 0001860087 (Sabadell) a nombre de Mistral Fertility Clinics, S.L. indicando su nombre completo. Asimismo deberá enviar el justificante bancario, al menos con dos días de antelación, al correo electrónico administracion@clinicatambre.com

    Ver Protección de Datos de Carácter Personal

    Conforme a los establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales y Reglamento (UE) 2016/679 le informamos que sus datos personales serán tratados y quedarán incorporados en los ficheros responsabilidad de la Clínica Tambre (Mistral Fertility Clinics, S.L.), con la finalidad de gestionar la prestación médica del servicio requerido, así como anteriormente indicada en el caso de que su respuesta haya sido positiva. Igualmente se le informa que Clínica Tambre trabaja con laboratorios externos, razón por la cual, el paciente da su consentimiento expreso a la cesión de sus datos a los únicos efectos imprescindibles relacionados con la finalidad propia de dichos laboratorios. De no facilitar estos datos no será posible la prestación del servicio sanitario. En todo caso, puede ejecutar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la sede del centro, sito en la C/ Tambre, 8 28002 – Madrid.